あなたにあったスペシャルアドバイスチェックリスト

▽チェックリスト▽

お答えいただきました内容であなたにあったスペシャルアドバイスを後日お送りさせていただきます。

お電話でのご相談等は、東洋漢方 フリーダイアル 0120−001040 へお気軽にお電話ください。 薬剤師がご相談にお応えいたします。


カルテ作成に必要となりますのでご記入ください。
個人の情報は当社以外には一切使用することはありません。
お名前 
ふりがな
性別 男性女性
生年月日(例 S26/7/19)
身長 cm
体重 kg
Eメール 

あなたのご容態についてご記入ください。
該当箇所にはチェック印を空欄には文字を記入して下さい。
症状 @ひざに水が溜まる(医者で水を抜いた回)
 Aひざが痛む(痛む部位を1つお選び下さい
 B正座ができない
 C階段の下りがつらい
 D長道が歩けない(m位しか歩けない)
時期(月頃から悪くなった)
原因 @ひざの酷使(
 A冷え(例:冷房・飲み物
 B水分の取り過ぎ(
 C体重を落とした(kg→kg)
 D骨の変形(
 E原因不明・その他(
@汗をかきやすい  Aあまりかかない Bふつう
大便@毎日ある A便秘気味(日に1回) B便秘薬を服用
大便@軟らかめA硬め Bはじめ硬く、あと柔らかいCふつう
小便 回数(朝起きてから、寝るまで回位) (夜中回位)
むくみ@むくみやすいAあまりむくまない
冷え@冷えやすい(腰から下・手足などご記入下さい
A冷えはない
胃 @丈夫A虚弱(薬で、もたれたりすることがある。)
嗜好
 水分(お茶・コーヒー・酒等)を@よく取る Aあまり取らない
 果物を@よく食べる Aあまり食べない
 餅米加工食品(お餅、おかき等)を @好きAふつうBほとんど食べない
 たばこを@吸う(本/日)A吸わない
お風呂に入って温まると@少し楽になるA変わらないBかえって悪くなる
腰痛 @腰が痛むA腰は痛まない
頭痛 @する(部位と時期を記入して下さい
 Aしない
肩こり@する(部位を記入して下さいAしない
血圧 @高いAふつうB低い
 ご自分の血圧をご存じの方はご記入下さい。最高/最低
高血圧の薬を@服用しているA服用していない
 薬品名
ぶつけるとアザが@出来やすいA出来にくい
住居 @木造A鉄筋コンクリート造Bその他(
周囲の環境 @湿気が多い A湿気が少ないB普通
今までにかかった病気をご記入ください。
現在治療中の病気をご記入ください。
現在服用中のお薬をご記入ください。
現在使用中の健康食品をご記入ください。
相談など何かございましたらここにご記入ください。
もう一度、記入内容に間違いはないかご確認下さい。
お答えいただきました内容であなたにあったスペシャルアドバイスを後日お送りさせていただきます。

  




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